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學校動態(tài)

福建航運學校學生返校健康申報承諾表

2021-06-21

福建航運學校學生返校健康申報承諾表
 

 

姓 名   班  級    
性 別   聯(lián)系電話    
是否有以下接觸記錄:
1.本人及家人是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀。          是□ 否□
2.本人及家人是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸。  是□ 否□
3.本人及家人寒假期間是否與來自境外的人員密切接觸。        是□ 否□
4.本人及家人寒假期間是否與來自中高風險區(qū)的人員密切接觸。  是□ 否□
5.本人及家人寒假期間是否出境及去過中高風險地區(qū)。          是£ 否□
6.本人及家人是否被集中醫(yī)學隔離觀察。                      是□ 否□
7.七天內(nèi)是否進行核酸檢測               是□  否□    檢測結(jié)果為(    )
8.如存在以上任意一種情況,請詳細說明接受健康管理、醫(yī)治、相關(guān)健康檢測情況:
 
 
 
 

 
 
體溫記錄:  
  月   日   月   日   月   日   月   日   月   日   月   日   月   日
             
  月   日   月   日   月   日   月   日   月   日   月   日   月   日
             
 
出省返閩者請按要求填寫:
本人_________(姓名),寒假期間出省前往           ,具體行程如下:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________  
 
本人及其家庭成員對以上提供的健康相關(guān)信息的真實性負責,如因信息不實引起疫情傳播和擴散,愿承擔由此帶來的全部法律責任。
 
承諾人:                    學生家長簽名:
                                                      年    月    日
 

 

說明:法律責任:根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定:拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機構(gòu)依照傳染病防治法提出的預防、控制措施,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;后果特別嚴重的,處三年以上七年以下有期徒刑。

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