福建航運學校學生返校健康申報承諾表
2021-06-21
福建航運學校學生返校健康申報承諾表
| 姓 名 |
|
班 級 |
|
|
| 性 別 |
|
聯(lián)系電話 |
|
|
是否有以下接觸記錄: 1.本人及家人是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀。 是□ 否□ 2.本人及家人是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸。 是□ 否□ 3.本人及家人寒假期間是否與來自境外的人員密切接觸。 是□ 否□ 4.本人及家人寒假期間是否與來自中高風險區(qū)的人員密切接觸。 是□ 否□ 5.本人及家人寒假期間是否出境及去過中高風險地區(qū)。 是£ 否□ 6.本人及家人是否被集中醫(yī)學隔離觀察。 是□ 否□ 7.七天內(nèi)是否進行核酸檢測 是□ 否□ 檢測結(jié)果為( ) 8.如存在以上任意一種情況,請詳細說明接受健康管理、醫(yī)治、相關(guān)健康檢測情況: |
|
| 體溫記錄: |
|
| 月 日 |
月 日 |
月 日 |
月 日 |
月 日 |
月 日 |
月 日 |
| |
|
|
|
|
|
|
| 月 日 |
月 日 |
月 日 |
月 日 |
月 日 |
月 日 |
月 日 |
| |
|
|
|
|
|
|
出省返閩者請按要求填寫: 本人_________(姓名),寒假期間出省前往 ,具體行程如下:___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ |
|
本人及其家庭成員對以上提供的健康相關(guān)信息的真實性負責,如因信息不實引起疫情傳播和擴散,愿承擔由此帶來的全部法律責任。 承諾人: 學生家長簽名: 年 月 日 |
|
說明:法律責任:根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定:拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機構(gòu)依照傳染病防治法提出的預防、控制措施,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;后果特別嚴重的,處三年以上七年以下有期徒刑。